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作者：北部戰區總醫院骨科趙孝凱踝關節骨關節炎是一種以踝關節軟骨損傷后繼發骨質病變，進而引起踝關節疼痛伴活動受限為主要癥狀的一類疾病，常合并踝關節內翻或外翻畸形。其中，以內翻型踝關節骨關節炎VOA最為常見，多繼發于踝關節外側韌帶損傷，因此又稱為韌帶性骨關節炎。目前臨床上仍以手術為主，但關于具體手術治療方式的選擇尚無統一標準，臨床療效也不盡一致。因此，本文就目前VOA的治療方式及適應證、臨床療效及研究進展作一綜述，旨在為臨床治療方案的選擇及研究提供參考與指導。病因及病理改變踝關節由脛距關節及內、外踝關節組成，其中脛距關節面積最大。作為人體最大的負重關節，踝關節對線或對位異常，均可造成踝關節局部應力集中，導致踝關節內外翻畸形。VOA致病因素較多，包括踝關節不穩定、脛骨先天性力線異常、脛骨遠端骨折術后畸形愈合、神經肌肉性疾病等。當踝內翻時，脛距關節應力中心向后側轉移，進一步加劇關節軟骨的損害，以致踝關節內翻畸形更加嚴重，甚至出現同側髖與膝關節負重立線異常、步態異常、局部疼痛等一系列問題。因此，治療VOA應及時糾正踝關節負重立線，緩解脛距關節的局部壓力。影像學評價及分型VOA影像學評價主要通過術前負重下踝關節正位X線觀察脛骨與脛骨遠端關節面縱軸線之間的內側夾角，即脛骨關節面角（TAS），和脛骨軸線與距骨穹隆關節面的外側夾角，即脛距角（TTA），以及脛骨遠端關節面與距骨穹隆關節面的夾角，即距骨傾斜角（TT）的測量。正常TAS約為88.1°，TAS與距骨穹隆關節形成解剖對應關系，通常與TTA角度一致。踝內翻畸形導致距骨傾斜，即TTA角度小于TAS角度。另外，拍攝Saltzman位片可以評估跟骨內翻程度。目前廣泛認可的VOA分型為Tanaka等提出的Takakura分期：1期，脛骨遠端關節面與距骨穹隆關節面平行，軟骨下骨硬化或骨贅形成；2期，距骨穹隆關節面相對脛骨遠端關節面向內側傾斜，踝內翻，無軟骨下骨接觸；3a期，踝內側關節間隙閉塞，軟骨下骨接觸局限在內側；3b期，軟骨下骨接觸延伸至距骨穹隆；4期，全部關節間隙閉塞，踝關節骨性接觸。治療VOA由于長期存在踝內翻畸形可導致脛距關節面局部受力增加，進而導致關節面軟骨磨損和OA出現，而OA又會進一步加重踝內翻成角畸形。目前，VOA治療方式主要分為非手術治療和手術治療。非手術治療主要采用NSAIDs、玻璃酸鈉及激素關節內注射等；手術治療方式多樣，多采用關節鏡清理、關節融合及關節置換等。非手術治療對于早期VOA，包括NSAIDs、玻璃酸鈉及激素關節內注射等很多非手術治療方法已廣泛應用于臨床。VOA患者疼痛為早期主要癥狀，口服NSAIDs可獲得不錯的療效，但不可長期服用。目前，關節腔內注射玻璃酸鈉可以很好地改善VOA的臨床癥狀。姬維娜等報道了60例應用關節腔內注射玻璃酸鈉的患者，平均隨訪6個月，術后VAS評分顯著優于對照組。Seung等研究發現Takakura分期為1、2期的患者應用玻璃酸鈉可緩解關節炎癥及疼痛癥狀，但存在骨壞死的風險。非手術治療主要適用于具有明顯手術禁忌證患者及踝關節置換或關節融合患者的術前準備。目前無研究表明非手術治療可以有效延緩VOA進展，因此對于中晚期VOA患者仍以手術治療作為首選。手術治療根據患者病情分期可采用不同的手術治療方法，早期患者可采用關節鏡清理術，中晚期患者目前最常選用的手術方法為關節融合術及踝關節置換術。另外，踝上截骨術、關節軟骨移植術等治療VOA臨床療效顯著。關節鏡清理術近年來，隨著關節鏡技術的日趨成熟，采用關節鏡清理術治療1、2期VOA患者可獲得顯著臨床療效。劉晨等應用關節鏡清理術治療62例踝關節骨性關節炎患者，術后AOFAS踝-后足評分優良率達80.8%。關節鏡清理術能起到消除疼痛和緩解關節活動障礙的作用，利于關節軟骨及微小骨折的恢復，對于早期VOA尤為重要，關節鏡下踝關節清理術相比開放性清理術具有出血量少、軟組織傷小、恢復快等優點。研究表明，關節游離體、骨贅撞擊及軟骨損傷均是關節鏡清理的適應證，但中晚期VOA患者關節腔閉塞嚴重，行關節鏡清理較困難，難以取得滿意效果，且關節鏡技術對手術設備及醫師經驗要求較高。關節融合術針對非手術治療無效的中晚期VOA患者，行關節融合或置換術的觀點已達成一致，關節融合術在緩解疼痛和糾正畸形方面療效顯著，是目前治療中晚期VOA的金標準。開放關節融合術存在手術切口感染、神經損傷、出血多等缺點，Schneider首次提出踝關節鏡下關節融合術克服了這些缺點。Wang等將50例中晚期VOA患者分成兩組分別行開放性融合術及關節鏡下融合術，發現兩組關節融合率、并發癥發生率無顯著性差異。Townshend等研究發現鏡下融合術相比開放性融合術在改善疼痛及恢復踝關節功能方面具有顯著優勢,但鏡下融合術對于VOA伴嚴重狹窄、畸形、關節僵硬患者有一定局限性。Winson等研究認為關節融合術適用于無明顯內外翻畸形的接近正常的踝關節疾病，踝關節內翻角度超過15°是關節融合禁忌證。另外，有學者指出TTA超過15°為關節融合禁忌證。Dannawi等以踝關節內外翻畸形15°為界分為兩組，比較兩組關節融合的效果，結果發現兩組術后踝關節功能評分及術后融合率無顯著差異。關節置換術踝關節置換術與融合術相比，可保留踝關節活動，降低鄰近關節骨關節炎的發生率。Joo等比較踝關節置換術對中、晚期VOA患者和無內外翻畸形的骨關節炎患者的影響，術后隨訪51個月，發現兩組術后AOFAS、VAS評分、活動范圍及并發癥發生率無顯著差異，均較術前明顯改善。Queen等報道了113例行踝關節置換術的患者，按踝關節內外翻角度大小進行分組：其中17例內翻或外翻＞15°、21例外翻畸形5°～15°、27例內翻畸形5°～15°、38例內外翻畸形＜5°。術后兩年AOFAS評分及踝關節疼痛癥狀均較術前顯著改善，且與內外翻角度大小無關系。對于VOA患者，踝關節置換術雖然可以保留踝關節活動度，但假體昂貴、感染及后期松動等并發癥導致失敗率增高，少數患者術后會出現關節假體周圍骨溶解、異位骨化等，相關致病機制尚需進一步深入研究。踝關節截骨術1995年，Takakura等首次報道踝上截骨術（SMOT），近20年也不斷有新證據從臨床及生物力學角度來支持此術式：對于VOA，SMOT可以糾正踝關節負重力線，改善關節協調性，緩解脛距關節內側壓力，延緩其進展，但目前對此術式的矯正能力文獻報道不一。丁文鴿等報道了6例SMOT患者，平均隨訪8個月，術后VAS疼痛評分平均2.3分，踝關節負重力線及疼痛癥狀較術前明顯改善。趙宏謀等報道了22例早中期VOA患者行SMOT治療，術后13例（62%）Takakura分期較術前有改善，其認為SMOT可以明顯改善早中期VOA的臨床功能與負重力線，但對踝關節活動度改善效果較差。SMOT的目的是矯正踝關節內翻或外翻畸形，恢復踝關節的正常力線。SMOT手術治療方式多樣，主要包括內側撐開截骨、外側閉合截骨、楔形截骨等。相關研究表明對于VOA，內側撐開截骨在手術操作性及術后功能恢復方面優于外側閉合截骨；在恢復患肢原有長度方面，脛骨開放楔形截骨具有較大優勢。有學者認為不同術式的選擇并不影響臨床和影像學結果及骨愈合時間,但SMOT是否及何時需要輔助腓骨截骨目前尚無定論。另外，踝關節外側韌帶在維持踝關節的穩定中起重要作用，對于Ⅱ期VOA，如果軟骨受損面積在50％以下，踝關節外側韌帶重建，輔以SMOT可獲得良好的臨床療效。SMOT截骨位置一般取內踝的頂點以上5cm，因此處有較多的松質骨，且距離關節面有一定的距離，固定方便且容易愈合。文獻報道在內踝頂點以上5cm截骨時，植骨塊外側壁每增加1mm的高度可糾正2°的內翻畸形。但對于踝內翻至何種程度(即TAS小于多少度)作為踝上截骨的指標，目前尚存爭議。Stamatis等將TAS角減小超過10°作為SMOT的指征。然而，Tanaka等報道SMOT治療踝內外翻畸形患者中，最大TAS角達87°。有研究表明SMOT既可以從生物力學角度重新恢復踝關節力線，改善踝關節穩定性，使患者自身踝關節發揮最大生理功能，有效改善疼痛癥狀，且能保留自體關節。但其在國內還屬少見術式，有待于進一步的臨床研究。踝關節牽引成形術踝關節牽引成形術治療原理為通過外力牽引降低關節負重，使踝關節間隙增寬，促使損傷的關節軟骨自行修復，達到緩解疼痛的目的。Zhao等認為踝關節牽引成形術可維持踝關節內側間隙并糾正TTA角度。Zhao等采用該術式治療1例Takakura分期為3b期VOA患者，術后3年患者Takakura分期提升至1期，TT角度由術前21.3°降至3.3°。但是由于該術式操作繁瑣，治療周期長，雖然國內外很多研究證明關節軟骨可以在牽引后得到修復，但仍然缺乏高級別的證據來證明該治療方法的療效。綜上所述，VOA的早期診斷及有效治療，多數可以采取非手術治療緩解癥狀及改善踝關節功能，但尚無研究表明非手術治療可以有效延緩VOA病情進展，伴隨著諸多新型關節假體的不斷出現，踝關節置換術已經逐漸成熟起來，手術適應證也不斷擴大,但對于中晚期VOA，踝關節融合術仍是治療的首選術式，并且隨著微創技術的發展，如關節鏡技術，其術后效果已有很大改善。雖然國內外均有文獻報道SMOT及踝關節牽引成形術可以延緩甚至逆轉VOA的進展，但長期臨床結果仍有待于進一步隨訪觀察。來源：足踝外科電子雜志2019年3月第6卷第1期(本網站所有內容，凡注明來源為“醫脈通”，版權均歸醫脈通所有，未經授權，任何媒體、網站或個人不得轉載，否則將追究法律責任，授權轉載時須注明“來源：醫脈通”。本網注明來源為其他媒體的內容為轉載，轉載僅作觀點分享，版權歸原作者所有，如有侵犯版權，請及時聯系我們。)

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